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A remplir très lisiblement en MAJUSCULES Nom:................................................................................. Prénom:............................................................................ Adresse:........................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... Je choisi de régler par :(cocher la case de votre choix) O chèque à l'ordre de Monsieur DAULNY Loic. O mandat à l'ordre de Monsieur DAULNY Loic. Pour la formule 2, choix des anciens numéros : ...../...../...../...../...../...../...../...../...../...../...../...../...../...../ |
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Le 11.05.2005 à 11h14 |